На новый лад

Print 10 Февраля 2015
Елена Восканян / Медицинский вестник

На состоявшемся в конце прошлого года заседании Общественного совета при Минздраве России была одобрена Стратегия развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015—2030 годов. Расшифровывая понятие национальной системы здравоохранения и ключевые положения стратегии, Вероника Скворцова подчеркнула:

— Такая система должна объединить в себе все медицинские службы и организации, независимо от формы их собственности и ведомственной принадлежности, и работать в рамках единого правового поля: единых требований к качеству и доступности медицинской помощи и квалификации медицинских работников.

Однако многие эксперты считают, что документ требует дальнейшего обсуждения и существенной доработки.

На уровне Совбеза

Расшифровывая понятие национальной системы здравоохранения и ключевые положения стратегии, министр сказала:

— Такая система должна объединить в себе все медицинские службы и организации, независимо от формы их собственности и ведомственной принадлежности, и работать в рамках единого правового поля: единых требований к качеству и доступности медицинской помощи и квалификации медицинских работников. Мы считаем нашу отрасль стратегически значимой — она касается жизни и здоровья наших граждан. Поэтому мы обязаны сохранить государственные гарантии бесплатного оказания медицинской помощи населению и обеспечить полное качественное сопровождение всей жизни человека.

Согласно документу, приоритетными направлениями развития национальной системы здравоохранения в ближайшие годы должны стать: совершенствование Программы госгарантий, развитие ОМС на основе принципов солидарности и социального равенства, развитие ГЧП в здравоохранении, введение обязательной аккредитации медработников. Усилия, в частности, предполагается сконцентрировать на развитии специализированной медицинской помощи, служб неотложной и скорой помощи, медицинских профессиональных некоммерческих организаций, создании единой государственной электронной информационной системы, ускорении инновационного развития отечественного здравоохранения. В части совершенствования системы ОМС Вероника Скворцова упомянула о разработке министерством механизмов внедрения дополнительного пакета услуг. Согласно стратегии предполагается «проработать вопросы установления порядка, условий и правил добровольного медицинского страхования, дополнительного к ОМС (ОМС+), которое предусматривает предоставление застрахованным лицам медицинских и сервисных услуг, не входящих в базовую программу ОМС или осуществляемых на условиях, не предусмотренных базовой программой ОМС». Разработчики документа считают, что это приведет к полному разделению платных и бесплатных медицинских услуг при оказании медицинской помощи. Существенно и то, что в случае, если медорганизация работает в системе ОМС и оказывает услуги ОМС+, на нее будет распространяться запрет на предоставление платных медицинских услуг пациентам, включенным в эти программы.

— Стратегия станет первым документом такого уровня в области здравоохранения, вынесенным на утверждение Совета безопасности РФ, — подчеркнула Вероника Скворцова.

В ближайшее время документ будет вынесен на обсуждение Экспертного совета при Правительстве РФ.

План на перспективу

Многие эксперты поддерживают ключевые идеи и тезисы стратегии.

Председатель ассоциации частных медицинских центров Нижегородской области Алексей Душкин полностью согласен с переносом основного акцента на первичное звено и значительное усиление роли профилактической медицины — именно это, он считает, позволит разработать и применить эффективную финансовую модель как по ОМС, так и по ОМС+, внедряя различные страховые программы и продукты для населения.

— Очень своевременно рассматриваются вопросы изменения системы медстрахования, — уверен он. — Разграничение платных услуг и оказываемых по ОМС и ОМС+, разделение учреждений, работающих по разной модели, очень актуально, но необходим пилотный проект, который позволит на примере какой-то территории выявить все узкие моменты, возникающие при переходе на такой формат работы.

По его мнению, полностью отвечает надеждам частных инвесторов, имеющих опыт инвестирования в здравоохранении, и раздел развития ГЧП. Остается только все это опробовать в рамках пилотных проектов, что позволит выработать нормативные документы, позволяющие эффективно внедрять механизмы ГЧП по всей территории страны.

В то же время Алексей Душкин отмечает, что в стратегии развития совсем не упоминается о внесении изменений в № 326-ФЗ в части расходования медорганизациями негосударственной формы собственности финансовых средств, полученных от ФОМС, что позволило бы направлять часть этих средств на прибыль предприятия. Также он предлагает дополнить документ разделом развития дошкольной и школьной медицины.

По мнению сопредседателя Всероссийского союза пациентов, члена Общественного совета при Минздраве РФ Яна Власова, к плюсам относятся сделанный в стратегии акцент на реабилитацию и паллиативную помощь, наличие целого блока, посвященного поддержке научной деятельности, пристальное внимание к вопросам эффективного взаимодействия с пациентскими и профессиональными сообществами.

— Понятно, что в документе заявлено некое количество «хотелок», которые Минздрав желает реализовать, — резюмирует эксперт, — но важно, что ведомство отчетливо представляет вектор направленности своей деятельности на ближайшие годы.

При этом председатель профсоюза работников здравоохранения РФ Михаил Кузьменко обращает внимание на то, что механизмы решения поставленных в стратегии задач не нашли в документе отражения:

— Очевидно, что документ разрабатывался еще до начала кризиса, поэтому изложенный в нем план — скорее умеренно-оптимистичный сценарий развития системы здравоохранения на ближайшие 15 лет. Не надо забывать, что на недавнем экономическом форуме в Сочи министр экономического развития России Алексей Улюкаев говорил, что в связи с кризисом, санкциями наша страна должна быть готова к плохому и очень плохому вариантам развития событий. В таком случае вряд ли будут решены все поставленные в стратегии задачи.

По мнению члена Общественного совета, председателя правления сети клиник «Доктор рядом» Владимира Гурдуса, представленный документ является первым этапом создания полноценной стратегии в области здравоохранения. Его еще предстоит дополнить целевыми показателями, планом действий, ключевыми показателями эффективности и привязкой каждого пункта к конкретным источникам финансирования.

— К примеру, я бы обратил внимание разработчиков на то, что стоит избегать разделения здравоохранения на государственную, частную и не упомянутую в этом документе ведомственную медицину, каждая из которых развивается по своим законам, — добавляет эксперт. — Думаю, основная мысль, которая должна быть зафиксирована в стратегии, — в России создается единая система здравоохранения, в которой, независимо от формы собственности, все участники действуют по определенным правилам с точки зрения стандартов оказания медицинской помощи, требований к результативности лечения. А уровень бизнес-процессов, применяемые технологии и глубина программ обслуживания пациентов будут определяться в зависимости от источников финансовых ресурсов медучреждения.

Владимир Гурдус убежден, что стратегия должна давать четкое понимание, какой минимальный объем обязательств по медицинскому обслуживанию государство гарантирует бесплатно своим гражданам в рамках Конституции, а какой граждане, возможно, с помощью работодателей, должны финансировать самостоятельно, чтобы получать помощь того уровня качества и сервиса, на который они рассчитывают.

Заместитель председателя Комитета Госдумы РФ по охране здоровья Сергей Дорофеев также подчеркивает, что работа над стратегией фактически только началась:

— Одобренный Общественным советом документ — всего лишь проект, который еще нужно обсуждать и, возможно, дорабатывать. На мой взгляд, все, кому интересна отрасль здравоохранения, должны не критиковать получившийся документ, а постараться внести конкретные предложения. В первую очередь стратегия должна давать понимание, что будет с врачами и медработниками, с их заработной платой и социальными гарантиями в перспективе. Цели, прописанные в документе, должны быть понятными как для врачей, медорганизаций, так и для пациентов.

Депутат считает, что пока цель стратегии не совсем ясна: какое здравоохранение мы собираемся построить? Будет ли оно только государственным? Почему в таком случае достаточно подробно описывается необходимость развития механизмов ГЧП? Если же мы будем стимулировать вхождение в государственное здравоохранение частных медицинских организаций, к чему в итоге придем?

Ложка дегтя

Есть у представленного документа и критики. При голосовании на заседании Общественного совета стратегию не поддержали президент «Лиги пациентов», член Экспертного совета при Правительстве РФ Александр Саверский и сопредседатель комитета медицинской экспертизы НП «Национальная медицинская палата» Алексей Старченко. Комментируя свою позицию, Алексей Старченко отметил, что документ вызывает множество вопросов, на которые нельзя закрывать глаза:

— Семантика термина «Национальная система здравоохранения» подразумевает взаимодействие трех составляющих: пациент (его здоровье) — налогоплательщик как субъект, предмет охраны и потребитель медицинской помощи; медицинский работник и его работодатель с имеющейся инфраструктурой (медицинская организация) как гражданский субъект — исполнитель медицинской услуги; государство (Минздрав России и управления здравоохранением субъектов РФ) как регулятор правоотношений.

Следовательно, суть национальной системы здравоохранения — сбалансированное и диалектическое взаимодействие этих трех составляющих. В представленной стратегии такой баланс отсутствует, поскольку отсутствуют важнейшие для налогоплательщика, как врача, так и пациента, институты, без которых он недостижим.

По мнению Алексея Старченко, стратегия предусматривает сохранение и укрепление ведомственной медицины, в которую налогоплательщик, на средства которого она существует, может войти только через кассовый зал. Не становится прозрачней и доступней для пациента и оказание медицинской помощи в системе ОМС: имея полис, он не может без направления лечащего врача или участкового терапевта/педиатра попасть к необходимому ему специалисту.

— Не меняется и ситуация со специализированной медпомощью в федеральных учреждениях, ведь направления для их посещения или госпитализации участковый терапевт выдать не имеет права — они не находятся в его юрисдикции, — считает Алексей Старченко.

Обращает он внимание и на то, что снижается в два раза материальное стимулирование экспертной деятельности в системе ОМС. По его мнению, это формирует обратную тенденцию — демотивирование экспертной деятельности.

— Для того, чтобы бороться за качество медицинских услуг, экспертизе необходимо проверять большое количество историй болезней с целью выявления дефектов, но при снижении материального стимулирования экспертной деятельности в системе ОМС происходит и снижение объемов выявленных дефектов медицинской помощи. Все это напоминает каламбур известного сталинского принципа: «Нет дефекта — нет проблемы!», то есть отсутствие выявления дефектов будет расценено чиновником как повышение качества медицинской помощи, — сетует Алексей Старченко.

Не согласен он и с отсутствием в документе упоминания о страховании профессиональной ответственности медработника.

— Предполагается, что с 1 января 2016 года врач становится субъектом права, а значит, будет нести материальную ответственность за свои ошибки, которые совершает в момент профессиональной деятельности, — поясняет Алексей Старченко. —Материальные штрафы будут выплачиваться с зарплаты врача. Но вероятны случаи, при которых медицинская ошибка может стоить несколько миллионов рублей. Такие деньги врач не в состоянии будет выплатить, и данная ситуация приведет его к банкротству. Страхование врачей в этой ситуации просто необходимо.

Напоминает Алексей Старченко и о том, что судебно-медицинская экспертиза остается в подчинении Минздрава России. Хотя, по его мнению, именно в документе, подаваемом в Совет безопасности, следовало предусмотреть передачу СМЭ из ведения Минздрава в Минюст РФ с целью восстановления справедливости на фоне круговой поруки и защиты чести мундира.

Неизменным остается подчинение патологоанатомической службы, которая находится в ведении главного врача медорганизации, что, по мнению Алексея Старченко, абсолютно уничтожает ее контрольную функцию по выявлению дефектов качества медицинской помощи.

Наконец, к минусам документа он относит отсутствие упоминания о стандарте медицинской помощи — единственно возможном нормативном документе, обязывающем менеджера — главного врача — закупать необходимые для лечащего врача лекарства, заключать договоры или принимать на работу врачей нужных специальностей.

Итак, из высказанных экспертами замечаний очевидно, что обсуждаемый документ требует доработки. Например, по мнению Сергея Дорофеева, в стратегии недостаточно внимания уделено экономике здравоохранения. У него тоже возникают самые разные вопросы: будет ли меняться роль страховых компаний? По какому пути мы будем двигаться в системе ОМС? Появится ли страхование риска профессиональной деятельности? Но почти все эксперты единодушны в положительной оценке важности самого факта подготовки стратегии и вынесения ее на общественное обсуждение.

— Понятно, что мы можем документ атаковать и говорить, что это не стратегия вовсе, а так — эскиз к наброску, но содержательно — все мысли правильные. Я бы именно их и записал, если бы мне надо было что-то подобное разрабатывать. Поэтому я желаю Минздраву плодотворной работы над дальнейшей проработкой стратегии, — подытоживает Владимир Гурдус.

Вернуться к разделу