Мечты о здоровье

Российское здравоохранение год за годом переходит на одноканальное финансирование. В 2015 г. львиную долю расходов на медицинскую помощь понесет Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). На Третьем Российском медицинском инвестиционном форуме эта тема рассматривалась с двух сторон. Представители Минздрава рассказали о концепции новой системы финансирования, а эксперты пытались понять, возможно ли осуществить планы чиновников уже в следующем году.

Что имеем

Об изменениях финансирования российского здравоохранения на форуме рассказал помощник министра здравоохранения Виталий Флек.

«Финансовая система в здравоохранении становится более централизованной. Если в Советском Союзе и в постсоветский период доминирующим источником средств были муниципальные бюджеты, они составляли почти половину, то в 2013 г. участие местных бюджетов составило 2,2% — 53 млрд руб. Выросло финансирование здравоохранения за счет региональных бюджетов и федерального бюджета. Эти источники практически сравнялись — примерно по 600 млрд руб. Набирают силу государственные внебюджетные фонды, в частности Фонд обязательного медицинского страхования, из которого финансировалось в 2013 г. около 50%», — сделал экскурс в историю помощник министра.

По его словам, если посмотреть абсолютные цифры, то в России весьма много средств тратится на здравоохранение. По итогам 2013 г. потрачено 3,8 трлн руб. Из них доля государственного сектора составляет 63,8%; негосударственного — 36,2%. Расходы на отрасль равнялись 5,8% ВВП. И этот показатель соответствует рекомендации ВОЗ — от 5 до 7% ВВП. Правда, у нас 2,1% ВПП обеспечивает частный сектор и 3,7% — государство. Такое соотношение сохраняется с 2005 г.

Больше всего средств (64,2%) расходуется на медицинскую помощь — 2,5 трлн руб., сюда входят как платные услуги, так и госрасходы. На втором месте и в государственном, и в частном сегментах — лекарственное обеспечение — 22% от общих расходов, или 850 млрд руб. Большую часть на лекарства тратит население — 78%; 22% — государство.

Хотим как лучше

Таковы исходные условия перед переходом на новые принципы финансирования. Что изменится в будущем?

«Мы уходим от планирования и финансирования валовых показателей, — говорит г-н Флек. — Посещение, койко-день — это не самоцель системы здравоохранения. Должны быть пациентонаправленные единицы как для планирования, так и для финансового обеспечения. Оплачивается случай госпитализации, мы уходим от посещения к обращению, которое отражает законченный случай лечения в поликлинике. Тарифы ОМС рассчитываются на эти укрупненные единицы. Мы внедряем эффективные способы оплаты медицинской помощи, которые ориентированы на результаты деятельности медицинских организаций, это более справедливое использование финансовых средств».

Кроме того, ожидается перераспределение ресурсов. При прежней системе недофинансировались токсикологическое отделение, реанимационная служба, ожоговое отделение. Новая система должна исправить такое положение.

Выстраивается трехуровневая система оказания медицинской помощи: первичная, специализированная и высокотехнологичная. Объемы ВМП предполагается наращивать, в программе госгарантий до 2017 г. заложено увеличение в полтора раза. В 2015 г. на эти цели планируется потратить 82,5 млрд руб. за счет ОМС.

«Впервые установлен норматив объема медицинской реабилитации. В амбулаторной помощи приоритет отдается неотложной помощи, чтобы разгрузить скорую, развиваются дневные стационары», — перечисляет нововведения Виталий Флек.

К сожалению, в числе новаций нет лекарственного страхования. В кулуарах форума чиновники признавались, что пока эта тема не рассматривается в числе приоритетных. Может быть, про нее и вовсе забыли?

Получим, как всегда

В бюджетной системе на здравоохранение на следующий год заложено 2,76 трлн руб. Из них 421,07 млрд руб. — средства федерального бюджета; 1,67 трлн руб. — из системы ОМС и 668,03 млрд руб. — из консолидированного бюджета регионов.

По мнению директора Института стратегического анализа ФБК Игоря Николаева, это, скорее, желаемые цифры. Он обратил внимание, что макроэкономические показатели, исходя из которых верстается главный финансовый документ, несколько расходятся с реальностью. Например, бюджет на 2015 г. сформирован из расчета, что среднегодовой курс рубля к доллару будет 37,7 руб. «Мы знаем, какой курс сейчас (на 18.11.2014 г. он составлял 47 руб. за доллар. — Прим. «ФВ»), интересно, кто поверит, что он будет 37,7?» — удивляется г-н Николаев. Кстати, по предварительным прогнозам его института, этот показатель в следующем году может составить 60 руб. за доллар.

Также в главном финансовом документе фигурирует прогноз цен на нефть в 100 долл. США за баррель, а за базовую цену, на основе которой рассчитаны расходы бюджета, взято 96 долл. за баррель. Текущий уровень цены на «черное золото» составляет 83 долл. за баррель (на 18.11.2014 г.) и, как считает экономист,  может снизиться еще на 10—15 долл.

Наконец, бюджет посчитан из того, что экономика вырастет на 1,2%, а дальше по нарастающей до 3% к 2017 г. Но если посмотреть динамику за последние годы, то получится весьма унылая картина. В 2010 г. прирост составил 4,6%; в 2011 г. — 4,3%; в 2012 г. — 3,4%; в прошлом году — 1,3%. По итогам 1-го полугодия 2014 г. — 0,8%.

Инфляция по официальному прогнозу в текущем году должна была быть 4,8%. «По итогам года она будет не менее 9%, — констатирует Игорь Николаев. — И с такой тенденцией мы уходим в следующий год. С нового года в процесс включатся иные факторы, например рост акцизов, заканчивается «заморозка» тарифов естественных монополий».

Мечты и реальность

Учитывая все перечисленные факторы, по мнению экономиста, здравоохранению трудно будет получить все запланированные деньги. Он предложил вспомнить динамику роста доходов ФОМС. В 2008 г. рост поступлений был 24,3%. Как раз в конце того года разразился кризис и в результате по итогам 2009 г. доходы ФОМС увеличились лишь на 0,6%. На 2015 г. запланирован рост поступлений на 17,7% без учета дополнительных доходов сверх порогового значения.

«Если экономика не растет, то и страховые поступления могут не расти. В такой период происходят такие неприятные вещи, как замораживание зарплат, а то и сокращение персонала.

Вероятность того, что из федерального бюджета убудет, а страховых денег не прибудет, достаточно велика», — рисует нерадужные перспективы глава Института стратегического анализа ФБК.

Интересно, что официальный прогноз предусматривает риски недофинансирования. В официальном документе «Прогноз социально-экономического развития РФ на 2015 г. и плановый период 2016—2017 гг.», опубликованном в октябре 2014 г., говорится: наращивание финансовых обязательств системы ОМС с одновременным сокращением других источников финансирования (федерального бюджета) приведет к дисбалансу имеющихся обязательств с источниками их финансирования.

Кроме того, там указываются и другие риски. Например, возможно уменьшение доступности бесплатной медпомощи и ее качества, отдельные ресурсоемкие виды ВМП могут стать практически недоступными для части населения, не будет обеспечено в полном объеме право граждан на бесплатную медпомощь в рамках программы госгарантий.

Эксперт затруднился с ответом на вопрос: почему, несмотря на существующие риски, бюджет принимается в таком виде? Остается надеяться, что если правительство знает о предстоящих трудностях, то оно к ним готовится. Просто нам пока об этом неизвестно.